《伤寒论类方汇参》

左季云 编著 李可 批注

第十章  四逆汤类

第五节  通脉四逆加猪胆汁汤

       一、用量

炙甘草二两 干姜三两，强人可四两 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 猪胆汁半合

通脉四逆，原方加猪胆汁半合，煎如前法，煎成，内猪胆汁温服，其脉即出。

二、定义

此阳气大虚，阴气独胜，阴盛格阳之证。为制入心通脉、补肝和阳之温方也。

阴盛格阳与阴虚火旺，外面皆见热象；阳盛格阴与阳虚生寒，外面皆见寒证。不看里面看外面，皆不知正面与反面者也。

三、本汤脉症互见

吐已下断，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（第390条）

成无己：吐已下断，津液内竭，则不当汗出，汗出者不当厥，今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是阳气大虚，阴气独盛也。

陈修园：《论》云吐已下断者，言阴阳气血俱虚，水谷俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。曰汗出而厥、脉微欲绝者，无阳气以主之也；曰四肢拘急者，无津液以养之也。此际若用四逆汤姜、附之温，未尝不可以回阳，倍用甘草之甘，未尝不可以滋阴，然犹恐其缓而无济也。若用通脉四逆汤倍干姜之勇，似可追返元阳，然犹恐大吐大利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣。师于万死中觅一生路，取通脉四逆汤以回其厥，以止其汗；更佐以猪胆生调，取生气俱在，苦先入心而脉复，以汁补中焦之汁，灌溉于筋则拘急解。辛甘与苦甘相济，斯阴阳二气顷刻调和，即四逆加人参汤之意。但人参亦无情之草根，不如猪胆汁之异类有情，生调得其生气，为效倍神也。诸家囿于白通加法，谓格阳不入，借苦寒以从治之，堪发一笑。《长沙方歌括》

四、药解

左季云按：四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引置汤药，不得拒格，若纯与阳药，恐阴为拒格也。《内经》曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。微者，病之轻者也，轻者正治谓之逆，逆，迎合之意也；甚者，病之重者也，重者反治，谓之从，从，顺从之义也。即热因热治，寒因寒治，通因通治，塞因塞治之各法也。

王子接：四逆加胆汁为阳虚阴盛从治之方，津液内竭，脉微欲绝，是亡阴亡阳。由于吐已下后，用四逆必当通脉，固中焦胃阳，启下焦元阳，但阴甚格拒，恐阳药入中，强梁不伏，故以猪胆汁苦寒从阴之性，引领阳药从心通脉，先和阴而后复阳。《绛雪园古方选注》

尤在泾：于四逆加干姜一倍以救欲绝之阳，而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用，《内经》“盛者从之”之意也。《伤寒贯珠集》

周扬俊：纯阴之证，则必以阳药温之，温之恐不入也，故必以一味阴药引之深入，始能有益，乃必取于胆汁者，以胆附于肝，厥阴肝经所主则有相投之意也。《伤寒论三注》

五、名医验案

丁甘仁医案：治一人。触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重证，危在且夕。勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否？熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。

冉雪峰医案：霍乱，西名虎列拉属之，流行颇广，金有谈虎色变之势。前清光绪末，是年国六月，两月无雨，野无青草，街傍树木，过半枯萎，气候酷热，是疫流行武汉三镇，死人以万计，每街均有死人，一日见一女病霍乱，一民间医正在刮痧，已安排磁针，预备放血，予劝其勿放血，因此病大吐大泻大汗出，放血是促之死。走近诊察，见其目眶塌陷，声音低小，手冷过肘，足冷过膝，筋转皮瘪，六脉全无，细察渴不欲饮，舌苔白，有津，吐泻不大臭，厥逆先从足起，曰：此霍乱之寒多者，速投大剂回阳，尚望死里求生。为处方用：甘草6克，干姜18克，乌附12克，木瓜12克，令市3剂，频频续投，吐泻越多，服药越速，吐泻稍缓，服乃稍缓，若吐泻止，手足温，须来改方，不可误事。翌晨，至病者门首探望，两过无端倪，因人竹院，病者母曰：吃药就好了，你看我女儿不是在梳头吗？予为欣然。是年予治好霍乱三百余人。

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